[사진=금융감독원]

[헤럴드경제=김성훈 기자] 금융감독원이 과잉진료 등을 통한 보험금 누수를 막기 위해 보험사기가 의심되는 사례에 대해 심사를 강화하기로 했다.

금감원은 27일 이같은 내용의 '보험사기 예방 모범 규준' 개정을 예고하고 내달 중 시행할 계획이라고 밝혔다.

모범 규준 개정에 따라 ▷정당한 사유 없이 치료 근거 제출거부 ▷환자상태, 검사결과, 의무기록 불일치로 신빙성이 의심되는 경우 ▷치료·입원 목적이나 의사 진단·소견이 불분명한 경우 ▷진료 비용이 합리적 사유없이 공시 가격보다 현저히 높아 보험사기가 의심되는 경우 ▷과잉진료 의심 의료기관 등 5대 원칙에 해당하는 경우 추가 질병치료 근거 확보, 의료자문 등을 통해 보험금 지급사유 해당 여부를 조사하게 된다. 과도한 보험사고 조사로 소비자 피해가 발생하지 않도록 기준을 명확히 했다는 설명이다.

조사 과정에서 가입 고객과 분쟁이 발생하면 제3의 의료기관 판단을 거쳐 보상 여부를 결정하고 보험사기 의심 건은 수사 의뢰 조처한다.

금감원은 소비자 보호를 위해 정당한 보험금 청구의 경우 지연 지급 시 지연이자를 포함해 지급하는 것을 의무화했다. 보험금을 삭감하거나 지급하지 않을 경우 사유 및 피해 구제 절차 안내도 의무화했다.

또 보험사의 보험사기 예방 활동 강화를 위해 보험금 지급 부서 이외에 계약 심사·민원 부서에서도 보험사기 분석 체계를 구축하도록 했다.

'보험사기 영향도 평가'에 대상 및 기간을 개선하고 관련 평가위원회 운영의 실효성을 강화했다.

금융당국은 지난해 11월부터 보험업계와 함께 실손보험 보험금 누수 요인을 점검하고 개선을 추진해왔다.