보건복지부 산하 건강보험심사평가원(심평원)이 공공기관 경영평가에서 높은 점수를 받기 위해 ‘청구오류 사전점검 서비스’ 실적을 조직적으로 조작해 온 것으로 드러났다.

8일 심평원 내부 관계자에 따르면 심평원은 지난해 ‘청구오류 사전점검 서비스’에 따른 요양급여 예방금액으로 4014억원을 기록했다. 이는 당초 목표치 3930억원을 초과달성한 실적이다. 창원지원과 수원지원만 각각 99.7%, 98.9%로 100%에 미달했고, 나머지 8개 지원은 모두 100%를 달성했다.

반면 올해엔 목표치의 절반도 채우지 못하고 있다. 실제 올해엔 10월까지 목표액 2069억원 대비 44.7% 수준에 그치는 924억원에 그쳤다. 심평원 내부 관계자는 같은 서비스의 성과 격차가 이처럼 크게 나타난 것은 지난해 심평원 내부에서 관련 지표를 조직적으로 조작한 데 반해 올해엔 조작에 실패했기 때문이라고 설명했다. 또 조직적인 성과 조작 사태가 내부 고발되면서 심평원 내부에서 비공식적인 감사까지 진행됐지만, 연관자가 너무 많다는 이유로 감사 결과를 덮었다는 것이 내부 관계자의 주장이다. 이 관계자는 “이를 제지해야 할 감사부서와 해당 부서의 관리자조차 이를 묵인, 심평원 내부 직원들을 범법자로 만들고 있다”고 말했다.

청구오류 사전점검 서비스는 병·의원, 약국 등 요양기관의 정확한 진료비 청구를 위해 요양급여 청구 전 청구액 파일을 미리 송신해 발생할 수 있는 오류내역을 사전점검하고 수정보완할 수 있도록 한 서비스다. 해당 서비스는 지난 2009년 첫 시행 후 병·의원, 약국 등 요양기관에 대한 청구오류를 예방하는 성과를 내오고 있다.

심평원의 공식 발표에 따르면 2014년 1742억원이던 청구오류 금액은 2020년 5260억원으로 늘었다. 서비스 항목도 2017년 827개에서 2019년 1110개까지 늘렸다. 청구오류로 인한 수천억원의 요양급여액이 오지급 되는 것을 예방한 셈이다. 문제는 해당 서비스 성격 상 시간이 갈수록 해당 서비스 이용실적은 떨어질 수밖에 없다는 점이다.

실제 정상적인 청구방법이 요양기관에 자리잡히면 오류내역은 갈수록 감소할 수밖에 없다. 예방금액 목표치도 조정되는게 정상이다. 그러나 심평원은 올해 ‘청구오류 사전점검 서비스’ 실적 목표치를 전년 대비 37.7%로 설정했다. 김용훈 기자