우리나라 건강보험은 1977년 500인 이상 사업장에 최초 도입된 이후에 1989년 전국민으로 확대됨으로써 보편적 건강보장(UHC)은 달성했다. 하지만 1인당 국민소득 1000달러의 어려운 경제여건 속에서 양적 확대에만 치중함에 따라 ‘저부담-저급여’ 체계로의 운영이 불가피했다. 그 이후로 40년이 지난 지금도 기본적 체계에는 변함이 없는 상황이다.

우리나라는 2001년부터 합계출산율 1.3명 미만의 초저출산과 2017년부터 생산인구 감소는 물론 경제 저성장이 장기화되면서 보험재정 여건이 어려울 것으로 전망되고 있다. 세계에서 가장 빠른 인구고령화로 2026년이면 노인인구 20%가 넘는 초고령사회에 진입할 것으로 예상된다. 노인진료비도 총 진료비 58조원(2015년)의 약 37.5%인 21.9조원을 차지하며 매년 증가하는 추세다. 

질병의 패턴도 생활습관의 변화에 따라 급성기 질환에서 만성질환으로 변화하면서 만성질환 진료비가 전체 진료비의 약 34.1%(2013년)를 차지했다. 로봇시술 등 첨단 의료기술의 발달 등으로 인해 고가의 비급여 진료비도 향후 건강보험 재정에 큰 부담으로 작용될 것이다.

우리나라 건강보험 보장률은 63.2%로 OECD 34개 국가의 평균 80% 대에 크게 못 미친다. 정부의 보장성 강화정책에도 불구하고 보장률이 정체된 주요인은 비급여항목이 더 빠르게 확대됐기 때문이다. 또한 최근 조사된 국민들의 보장성 요구수준인 73.9%에도 거리가 멀다. 보험료 역시 일본 9.5%, 대만 8.8%, 독일 15.5%, 프랑스 13.55%에 비해 우리나라는 6.12%로 가장 낮은 수준이다.

이로 인해 국민의 70% 정도가 실손보험을 가입하고, 가구당 월평균 34만원의 보험료를 부담함에 따라 경제적 어려움이 가중돼 보장성 확대를 요구하는 국민이 64.2%나 된다.

우리나라 건강보험제도는 도입초기에 ‘저부담-저급여’ 체계로 설계돼 보편적 건강보장(UHC) 달성과 사회적 안정을 도모한다는 데에는 성과가 있었다. 그러나 제도가 시행된 지 40년이 지난 현재는 저출산·고령화와 국민들의 보장성 강화 요구 및 정부의 ‘2060년 장기재정전망’에서 보듯이 8년 뒤 닥쳐올 보험재정 고갈 등 현재의 운영체계로는 건강보험이 지속가능할 수 없는 상황으로 평가된다.

건강보험의 재정이 20조원이라는 흑자를 보이고 있는 현 시점이 ‘적정부담-적정급여’ 체계로 전환과 건강보험의 지속가능성을 확보하기 위한 적기라고 할 수 있다.

이를 위해서는 먼저 보험료 부과체계를 형평성 있게 고쳐야 하고, 국고지원 규모를 전전년도 보험료 수입액의 20%에 달하도록 법제화함으로써 수입측면에서 안정성을 확보해야 한다. 지출측면에서는 비급여와 지불제도의 합리적 조정 장치를 마련함으로써 이를 통해 지출과 연동된 수입체계를 통해 선진국 수준의 보장성이 되도록 연차적으로 확대해 나가야 할 것이다.

이 모든 과정이 단편적으로 시행돼선 안 되고 유기적이고 통합적으로 같이 개선돼야 한다. 모든 보건의료의 이해관계자의 소통과 공감을 통한 사회적 합의가 그 전에 먼저 이뤄져야 한다.

진종오 국민건강보험공단 서울지역본부장